医療・介護に係る安全管理のための基本方針
福岡リハビリテーション病院は、質の高い安全な医療・介護を提供することを目的として、医療・介護の安全管理指針を下記のとおり策定する。
医療安全管理に関する基本的考え方
- 効果的な医療安全管理体制を構築し、組織全体で適切な医療・介護事故防止対策を展開する。
- 患者本位の医療・介護を第一と考え、患者・家族との良質な信頼関係を構築する。また、患者・家族と医療・介護従事者のパートナーシップを強化し、安全で質の高い医療・介護を提供する。
医療・介護に係る安全管理のための組織に関する基本的事項
- 医療・介護安全に関する事項を組織横断的に担う専門委員会として医療安全管理体制委員会をおく。医療安全管理活動の責任者として委員長を病院長、副委員長を医療安全管理者とする。
- 医療安全管理体制委員会は各部門部署の医療安全管理体制委員会委員で構成し、医療安全管理の現場責任者として実効ある活動を行う。
- 発生した医療・介護事故に適切に対応するため、医療安全管理体制委員会委員長は適切なメンバーを選出・招集し医療・介護事故の事実調査や再発防止について検討し、組織としての対応を示す。
報告等に基づく医療・介護に係る安全確保を目的とした改善方策に関する基本方針
- 医療・介護事故防止の具体的な要点を定める『医療安全管理体制委員会規程』を作成し、必要に応じて適宜修正を行う。
- 医療・介護事故及び医療・介護事故が発生する危険性のあった事例については、速やかに対応措置を講じるとともに、確実、迅速な報告を行うものとする。報告された医療・介護事故等については、事実関係を把握し、原因分析調査を行い、改善防止策を立て周知徹底する。改善策が有効に機能しているか点検・評価し、必要に応じて見直しを図るものとする。報告に関して、報告者に不利益処分を科さない等の環境整備に努める。また、報告書は個人の責任追及のためではなく病院システムを改善するためのものである事を周知する。
医療・介護に係る安全管理のための職員研修に関する基本方針
- 医療・介護事故防止に係る職員の意識改革と安全管理意識の高揚並びに医療・介護資質の向上を図るため、全職員を対象とした教育・研修を年2回以上実施する。
医療・介護事故発生時の対応に関する基本方針
- 第一に患者の生命及び健康と安全を最優先に考え行動する。
- 家族への連絡・説明は速やかに、主治医もしくは上長医師が事実を説明する。
- 事故の状況は経時記録を行い、事実のみを客観的かつ正確に記録する。また、事故の状況や説明内容、その時の家族の反応を詳細に記録する。
- 定められた報告ルートに則って病院長・品質管理責任者へ報告する。病院長は必要に応じて関係機関への報告・対応を行う。
- 事故が発生した場合は、速やかに事故原因の究明、今後の対応策を検討するため、医療安全管理体制委員会委員長は適切なメンバーを選出・招集し医療・介護事故の事実調査や再発防止について検討し、組織としての対応を示す。また必要に応じて、外部の専門家を加え客観的な判断を加えることに努める。詳細は、医療事故調査委員会規定及び、医療事故調査制度に係る指針に記載する。
患者等に対する当該指針の閲覧に関する基本方針
- 本指針は福岡リハビリテーション病院ホームページに掲載すると共に、患者及びその家族から閲覧の求めがあった場合はこれに応じるものとする。
また、患者様相談窓口（入退院支援センター）を設置し、患者及びその家族からのご意見を医療安全管理に反映していく。詳細は、患者サポート委員会規定に記載する。
医薬品安全管理体制
福岡リハビリテーション病院は医療法の定めるところにより、当院で用いられる医薬品の安全な使用を確保するために医薬品の安全管理体制を整備する。
医薬品安全管理責任者
- 病院長（責任者）は医薬品の安全使用を確保するために、省令（医療法第6 条の10・医療法施行規則第1 条の11 番第2 項第2 号）が定める有資格者から医薬品安全管理責任者として薬剤部長を任命する。
- 医薬品安全管理責任者は、病院長（責任者）の指示の下、医療安全管理体制委員会との連携の下、医薬品の安全管理のための体制を確保する。
- 医薬品安全管理責任者は、医療品情報管理室担当を兼ねる。
職員に対する医薬品の安全使用のための研修実施
医薬品安全管理責任者は職員に対する医薬品の安全使用のための以下の項目を含む研修を実施する。
- 医薬品の有効性・安全性に関する情報、管理・使用方法に関する事項
- 新規導入時の適正使用に関する事項
- 副作用発生時の対応（報告・行政機関への報告）に関する事項
- 医薬品を取り扱う部署に配属された新入職者に対する研修
- 医薬品を取り扱う手順書に関する事項
- 医療安全，医薬品に関する事故防止対策，特に安全管理が必要な医薬品（ハイリスク薬）に関する事項
※上記研修計画の立案（年１回以上実施）と研修に関する記録（開催日時・出席者・研修内容・研修対象医薬品の名称・場所）を行う。
医薬品の安全使用のための業務手順
第1 医薬品の採用・購入
（1）医薬品の採用にあたっては、医薬品の安全性、取り間違い防止の観点から、下記を踏まえて決定する。
- 一成分一品目を原則とし、採用医薬品は最低限の数とする。
- 同種同効薬と比較検討を行う。
- 類似した名称や外観を持つ薬の採用は、極力回避する。類似薬を採用しなければならない場合は、特に注意を喚起する。
- 充填ミスを防止するため、原則として小包装薬を採用する。
- 採用医薬品集情報を作成し院内の各部門・各職種へ提供する。
- 発注の際は、商品名・剤形・規格単位・数量・包装単位・メーカー名を記入する。
- 納品の際は、購入医薬品の品目・規格・数量が合致しているか、発注伝票に基づき検品する。尚、当該医薬品が本来の容器包装等に収められていること（医薬品に施された封の状態を確認し未開封であること,添付文書が同梱されていること等を含む。）を確認する。不審な点があった場合には医薬品の製造販売業者に確認を行う。
- 「規制医薬品（麻薬、覚せい剤原料、向精神薬、毒薬、劇薬）」および「特定生物由来製品（人の血液や組織に由来する原料を用いたもの）」は特に注意し、購入記録を保管する。麻薬、覚せい剤原料は、譲渡証の記載事項および押印を確認し、２年間保管する。
- 購入先は、信頼のおける医薬品卸販売業者とする。
第2 医薬品の管理方法
（1）医薬品の在庫管理や取り間違い防止のため、下記を実施する。
- 医薬品棚は、在庫点検や取り間違い防止に配慮して適切に配置する。
- 同一銘柄で複数規格がある医薬品や名称・外観類似薬は、注意を表記する。
（2）医薬品の補充や充填時の取り間違いを防止するため、読み上げて複数で確認する。
（3）「規制医薬品（麻薬、覚せい剤原料、向精神薬、毒薬、劇薬）」は、金庫に保管して常時施錠する等、盗難・紛失防止措置をとり、法令を遵守した使用記録を作成・保管する。
（4）「特定生物由来製品（人の血液や組織に由来する原料を用いたもの）」は、カルテ番号、患者氏名、使用日、医薬品名（規格、血液型を含む）、使用製造番号、使用量等、使用記録を作成し、20年間保存する。
（5）処置薬の取り扱いは、次の点を遵守する。
- 調製（希釈）日、開封後期限、調整期限、開封日を容器等に記入する。
（6）病棟への医薬品供給は、次の点を遵守する。
- 調剤薬は、原則として処方箋によりその都度供給する。
- 病棟への医薬品配置（ＳＰＤにて運用）は、必要最低限とする。配置薬を使用した場合は、処方箋に記載しその都度供給する。
（7）特に安全管理が必要な医薬品（ハイリスク薬）の管理は，誰がみても認識できるように「注意喚起カード」で 区別する。
第3 投薬指示・調剤
（1）薬剤服用歴の確認
投薬にあたって、薬剤服用歴（既往、副作用、アレルギー）を確認する。
（2）入院時に持参してきた薬剤等の患者情報の収集
- 持参薬を含めた患者のすべての使用医薬品を確認する。
- 持参薬の確認は、入院時オリエンテーションで再度、確認し診療録への記録
- ポリファーマシー（多剤併用処方）対策を含めた入院時の治療計画に反映する。
（3）診療録・処方せんを正確に記入する。
- 診療録・処方せんには、必要事項（医薬品名、剤形、規格単位、分量、用法、用量等）を正確に記載する。
- 投薬誤りを防止するため、規格単位と記載方法は統一する。
（4）調剤方法
- 調剤用設備・機器の保守点検を日常的に行い、使用にあたり、計量機のゼロ点調整、水平確認等を行う。
- 外観類似、名称類似、複数規格品に留意する。
- ハイリスク薬については特に留意する。
- 調剤後に処方せんと調剤薬の照合を行う。
（5）注射薬の調剤
- 調剤薬には、「患者ID、患者氏名、診療科名、医薬品名、単位、量、投与方法、投与時間、投与経路、投与速度、調剤者名、調剤日時等」を記載したラベルを貼り、処方箋とラベルを照合し、処方箋1使用単位ごとにトレイにわけて準備する。
- 調剤薬の病棟受け渡しは、処方箋によりその都度供給することを原則とする。
- バイアル単位で供給されるヘパリン製剤等は、病棟用注射箋に力価に対する実際の量を記載する。特にインスリンバイアル製剤は、単位とｍLの誤認により重大な有害事象に繋がる危険性が高いため、専用シリンジを使用する。
（6）処方せんや調剤薬の鑑査方法
- 診療録・処方せんの記載内容を確認し、処方内容と誤りがないことを確認する。患者情報・薬歴に基づき、重複投与・投与禁忌・相互作用・アレルギー・副作用等に留意する。
- 診療録・処方せんの記載内容が判断しづらい場合は、無理に判断せず、処方医に疑義照会する。
- 処方医に照会した結果、処方内容に変更があった場合は、薬剤師は「照会者、回答者、照会内容、処方変更内容」を処方箋に記載する。
（7）薬剤師不在時の時間外処方薬管理
- 看護部時間外処方管理手順書[看護（薬剤）-306]にて実施する
- 最終確認は、薬剤師が薬剤部時間外薬剤部入室・薬剤処方手順書[薬剤-020]にて確認する
第4 患者への与薬や服薬指導
（1）下記の患者情報を把握した上で与薬する。
- 患者情報の収集・管理（十分な病歴聴取）
- 患者の他科受診、既往歴の有無
- 妊娠、授乳の有無 、副作用歴、アレルギー歴
- 小児、高齢者の年齢、体重
- 嗜好（たばこ、アルコール等）
- 診療録等への記録
（2）患者情報は、与薬に係るすべての部門で把握できるようにする。
（3）検査・処置における医薬品使用についても、緊急時以外は口頭指示をさける。口頭指示を行なわざるを得なかった場合も、記録を残す。
（4）与薬にあたっては、下記を励行する。
- 患者氏名、生年月日を確認する。
- 患者の症状（前回投与と同じか等）を確認し、投薬内容に誤りがないか点検する。
- 薬剤の実物と薬剤情報提供文書を患者に示しながら説明する。
（5）在宅患者への投与にあたっては、薬剤管理が困難な場合が多いことに考慮して、剤形・用法・調剤方法・服薬管理に工夫する。
（6）抗がん剤の投与については、レジメン（投与薬剤、投与量、投与日数などの指示がまとめられた計画書）に基づいて調剤、投与する。
（7）ハイリスク薬について、患者の薬歴管理を行なう。
第5 医薬品の安全使用に係る情報の取り扱い（収集、提供）
（1）患者情報の収集と処方医への情報提供を行う。
（2）経過観察が必要な薬剤の投与にあたっては、投与後の経過観察を行う。
（3）緊急時については、下記に沿って実施する。
- 副作用初期症状および相互作用等の確認
- 服用薬剤および医薬品との関連の確認（医薬品に関連する事故発生時の対応）
- 特定薬剤の血中濃度モニタリング実施
- 副作用等の発生した場合は、保健衛生上の危害の発生・拡大を防止するため必要があると認めるときは、「医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律（医薬品医療機器法）」第77条の３第２項及び第３項・「医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律（医薬品医療機器法）」第７７条の４の２第２項に従い厚生労働大臣に対して報告する
（4）自動車運転禁止の情報管理を行う。
- 該当薬品の確認、リスト作成
- 電子カルテに反映する
第6 他施設との連携および対応方法
（1）患者に継続する薬物療法を安全に提供するために「お薬手帳」「薬剤添書」等を発行する。
「医薬品の安全使用のための業務手順」に基づく業務
（1）医薬品安全管理責任者は、職員の業務が「医薬品の安全使用のための業務手順」に基づき行われているかどうか、定期的に確認し、記録する
チェック項目：医薬品の採用・購入確認、規制医薬品の使用記録確認、特定生物由来製品の使用記録確認、病棟処置薬の開封日記載確認、調剤確認、医薬品の情報収集・管理・提供確認、医薬品安全使用のための研修の実施確認等
実施確認シート参照
（2）実施確認が医薬品安全管理責任者により遂行されているか否かの確認を医療安全管理者が実施し「実施確認シート」に押印する
改善のための方策
（1） 医薬品安全管理責任者は、病棟専任薬剤師を通じて下記の情報を積極的に収集し評価するとともに一元的に管理し、その結果を有効に活用されるようわかりやすく工夫した上で関係する医療従事者に「ＤＩ ＮＥＷＳ」、電子カルテ上のＤＩ情報「MD View」等で速やかに周知する。
- 医薬品の投薬及び注射の状況（使用患者数、使用量、投与日数等を含む）
- 院内において発生した医薬品に係わる副作用、エラー、インシデント等の情報
- 医薬品医療機器総合機構、医薬品製造販売業者、卸売販売業者、学術誌医療機関外の医療従事者等外部から入手した医薬品の有効性、安全性、品質、ヒヤリハット、インシデント等の情報
（2） 医薬品安全管理責任者は、医薬品安全性情報等（上記IからIIIに掲げるものをいう。以下同じ）のうち迅速な対応が必要となるものを把握した際には、電子カルテから処方医及び処方（投与）された患者を速やかに特定し必要な措置を迅速に講じる。
（3） 医薬品安全管理責任者は、病棟専任薬剤師と必要に応じてカンファレンス等を行い、各病棟での問題点等の情報を共有するとともに、各病棟薬剤師に必要な医薬品情報を提供する。
医薬品安全管理責任者は、常に医薬品の安全に係わる情報を収集し「MD View」のデーターベース更新により、医療従事者が必要な時に医薬品安全性情報等を容易に入手できる体制を構築しておく。
（4） 医薬品安全管理責任者は、新たに入手した医薬品安全性情報の重要度に応じて医療安全管理体制委員会、医療安全管理部会、薬事委員会等を迅速に開催し、関連する医療従事者に対し、確実に周知徹底を行う。
