膝・肩・腰・手、スポーツ整形外科手術の手術・リハビリテーションの専門病院 福岡リハビリテーション病院福岡リハ整形外科クリニック

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診療情報の提供とは?

診療の過程で得られた、患者様の身体状況、病状、診断、治療等についての情報を提供することをいいます。診療録(カルテ)、処方内容、手術記録、検査所見、エックス線写真、看護記録、要約書などが対象となります。
情報提供においては患者様のプライバシーや利益を守るためにいくつかの制限がございます。以下の条件を十分にご理解の上、申請されるようお願い致します。

尚、場合によっては、診療情報の提供ができない場合もございますのでご了承下さい。

診療情報の提供を申請できる方

患者本人または患者本人から承諾を頂いた方

必要書類

個人情報開示申請書兼承諾書の様式はこちらです。
別画面で文書が開きますので、印刷してご使用下さい。

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申請する方の本人確認ができる書類(運転免許証、保険証など)
患者様本人以外が請求する場合は、本人確認書類以外に下記の該当する書類
・法定代理人、任意後見人の場合は、それを証明するもの
・親族の場合は、患者様とご関係がわかる証明書

診療情報の提供方法

診療情報の写しの交付、閲覧、要約書の交付
個人情報開示申請書と必要書類を当院担当者へ提出して下さい。
原則として2週間以内に提供日時をご連絡致します。提供にかかる費用は、下記料金表をご覧下さい。
尚、ご不明な点がございましたら、ご遠慮なく下記窓口まで、申し出下さい。

診療情報開示費用

開示請求手数料 300円
開示実施手数料
診療記録のコピー(一枚あたり) A4 10円
A3 20円
開示実施手数料
画像CD-ROM レントゲン 510円
CT・MRフィルム 510円
要約書交付料 5,140円
平成26年4月1日

医療法人博仁会 福岡リハビリテーション病院 医療情報課 診療情報管理担当

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